【中文摘要】第三方機制主要是通過專業(yè)手段和途徑介入醫(yī)患糾紛，為病人提供社會心理和法律援助等方面的幫助，大大突破了現(xiàn)有的糾紛解決模式框架，取得了極好的效果。然而，在肯定第三方機制的同時，應(yīng)從考量現(xiàn)有的解決醫(yī)患糾紛的途徑出發(fā)，分析第三方機制的利與弊，使其走上規(guī)范化的程序，為醫(yī)患糾紛的調(diào)解注入一股新的力量。
【全文】
??? 醫(yī)患糾紛并非“無風(fēng)起浪”，而醫(yī)鬧甚至暴力事件更是醫(yī)患矛盾激化到一定程度的產(chǎn)物。近年來，頻頻發(fā)生的醫(yī)患、醫(yī)鬧甚至暴力事件，成為影響社會穩(wěn)定的重要因素之一。如何快速、公正、低成本地解決醫(yī)患矛盾，已引起社會各界的高度關(guān)注?！皩幉ń夥ā?、“上海模式”被爭相報道的同時，第三方機制悄然走入人們的視線，成為學(xué)者和社會實踐者研究的重要課題。本文試對第三方的規(guī)范化模式進行探討。
??? 一、醫(yī)患糾紛中第三方替代力量產(chǎn)生的機緣
??? （一）近年來醫(yī)患糾紛數(shù)量激增，矛盾尖銳
??? 據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會統(tǒng)計，自2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，中國醫(yī)療糾紛的發(fā)生率平均每年上升22.9％。中國醫(yī)院協(xié)會的一項調(diào)查顯示，2012年，中國每所醫(yī)院年平均發(fā)生暴力傷醫(yī)事件約27次。
??? 來自國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，2013年全國醫(yī)療機構(gòu)門診接待數(shù)量為73億人次，醫(yī)患糾紛7萬例。《中國青年報》2月28日報道指出：以2013年的媒體報道為例，28起醫(yī)患沖突事件中有21起發(fā)生在三甲醫(yī)院。上海中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長楊震表示，醫(yī)患沖突集中在北上廣和東部較發(fā)達地區(qū)，原因在于疑難雜癥患者大多前往位于這些地區(qū)的三級醫(yī)院。
??? （二）醫(yī)療責(zé)任保險現(xiàn)狀難當(dāng)大任
??? 早在上世紀80年代末，個別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療責(zé)任保險，但由于受各種因素的發(fā)展，此種險種發(fā)展一直十分緩慢。直到2000年1月，中國人民保險公司開始在全國范圍內(nèi)推出醫(yī)療責(zé)任保險。此后，平安、太平洋等保險公司等也先后開辦了此項保險業(yè)務(wù)。由于對醫(yī)療責(zé)任保險的市場及法律環(huán)境缺乏深入認識，不少保險公司對醫(yī)療責(zé)任保險持慎重的態(tài)度，并沒有在市場大力推廣，而是采取密切關(guān)注市場動向、收集市場信息、謹慎試辦業(yè)務(wù)的相對保守策略，從而制約了醫(yī)療責(zé)任保險的普遍推廣。而且，由于受各地的市場狀況、當(dāng)?shù)卣恼吆捅ｋU公司經(jīng)營策略的影響，各地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展差異較大，各保險公司在不同地區(qū)的業(yè)務(wù)狀況參差不一。
??? （三）醫(yī)患糾紛的法定解決機制存有缺陷
??? 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第46條的規(guī)定，我國目前的醫(yī)患糾紛民事賠償解決機制表現(xiàn)為三種途徑：雙方協(xié)商、行政調(diào)解和民事訴訟。這些途徑在處置醫(yī)患糾紛以及相互之間的銜接上都存在缺陷與不足。[1]
??? 1.雙方協(xié)調(diào)可操作性差
??? 醫(yī)患雙方協(xié)商解決雖然程序簡單方便，但因醫(yī)院和患者雙方缺乏相互信任且醫(yī)患間的權(quán)利和義務(wù)缺少法律的明確規(guī)定，使得雙方難以達成一致，協(xié)商解決的可操作性差，反而容易引發(fā)“醫(yī)鬧”將矛盾進一步激化。
??? 2.行政調(diào)解公正性遭質(zhì)疑
??? 醫(yī)療行政部門的行政調(diào)解，會因為醫(yī)療行政部門的雙重身份招致患方對行政機關(guān)的行政調(diào)解公正性產(chǎn)生質(zhì)疑。且行政部門調(diào)解的啟動需醫(yī)患雙方“申請”，最終使得行政調(diào)解很難成為“高效”的醫(yī)患糾紛解決機制。
??? 3.民事訴訟成本較高
??? 訴訟被認為是最正規(guī)的解決方法，但存在著訴訟成本高、時間長等缺陷，受害者難以得到及時的救濟。這些情況導(dǎo)致許多患者及其家屬不愿通過司法途徑去解決醫(yī)患糾紛，而是選擇了“醫(yī)鬧”等非正常行為。
??? 二、第三方調(diào)解機制的現(xiàn)實解構(gòu)
??? 近年來，各地都在進行通過第三方機構(gòu)調(diào)解醫(yī)患糾紛的嘗試，它們隸屬單位不同：掛靠司法部門者有之，掛靠衛(wèi)生系統(tǒng)者有之，由保險公司、行業(yè)協(xié)會運營者有之。且名稱各異：有的叫調(diào)解中心，有的叫人民調(diào)解委員會，有的叫巡回法庭。[2]第三方調(diào)解機制作為醫(yī)患關(guān)系中的“緩沖劑”有其自身的優(yōu)勢，然而也存在著無法克服的問題。
??? 1.人員配備
??? 以資深醫(yī)學(xué)和法律專家為核心組成團隊，基本上是仿照我國醫(yī)療事故鑒定專家?guī)熘贫?，建立醫(yī)患糾紛調(diào)解人員庫，人員組成較為單一。
??? 2.法律效力
??? 目前較為普遍的做法是：依據(jù)專家評定意見，調(diào)解中心擬訂方案，若調(diào)解三次仍未達成一致，終止調(diào)解；若調(diào)解成功，出具調(diào)解協(xié)議書，任何一方不得隨意變更條款，否則中心只出具調(diào)解建議書或建議當(dāng)事人選擇其他解決途徑。[3]也就是說，調(diào)解協(xié)議并不能排斥當(dāng)事人向人民法院起訴，強制執(zhí)行力較低。
??? 3.公正性
??? 公正性上仍無法消除各方顧慮。以北京衛(wèi)生法研究會醫(yī)患糾紛調(diào)解中心為例，該中心承擔(dān)承保公司——中國人民保險公司北京分公司的保單范圍內(nèi)醫(yī)院與患者之間的醫(yī)患糾紛調(diào)解工作。由于其衛(wèi)生行政的官方領(lǐng)導(dǎo)背景和保險公司支付經(jīng)費的運行機制，很難排除患方對其公正性的擔(dān)憂。
??? 三、第三方調(diào)解機制的規(guī)范化的探索
??? 醫(yī)患雙方不應(yīng)是利益對立的主體，因為他們都有一個共同的目的，即治好病。所以，在解決醫(yī)患糾紛的道路上，應(yīng)充探索出一套規(guī)范化的第三方調(diào)解機制程序。
??? （一）第三方調(diào)解機制規(guī)范化的可能性
??? 1.事實佐證
??? 第一，從糾紛最終的處理結(jié)果來看，寧波醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會成立一年，受理醫(yī)療糾紛307起（其中重大醫(yī)療糾紛135起），已經(jīng)調(diào)解成功285起，實際賠付金額1367.4萬元，占患方索賠金額的24.1%，患方無一例反悔。第二，從調(diào)查的成本消耗上來說，完全在國家和社會可承受范圍內(nèi)。不論是成員組成的多元化，還是調(diào)查手段的高科技化，當(dāng)下社會都能完全滿足這些條件。
??? 2.制度構(gòu)建的可能性
??? 第一，根據(jù)醫(yī)患糾紛的起因不同，可將醫(yī)患糾紛分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛。而非醫(yī)療糾紛往往就涉及醫(yī)方的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費用以及患方在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的意外傷害。[4]現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系顯然已經(jīng)超出了單純醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，其范圍包括了所有與醫(yī)療行為有關(guān)的各個領(lǐng)域，因此亟需調(diào)查手段的多元化。第二，現(xiàn)有的第三方調(diào)解機構(gòu)雖然存有缺陷，但可塑性大，還是可以扛起醫(yī)患調(diào)解的大旗。
??? （二）第三方調(diào)解機制模式探索
??? 1.機制構(gòu)成
??? （1）機構(gòu)設(shè)置
??? 參照仲裁的模式，將其設(shè)為一個獨立的機構(gòu)。2006年底成立的天津仲裁委員會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心只是仲裁委員會的一個分支機構(gòu)，故該調(diào)解中心只解決醫(yī)患雙方賠償金額的爭議。[5]而第三方機制要進行的調(diào)解，是針對雙方當(dāng)事人有爭議的與醫(yī)療行為有關(guān)的各個方面，故賦予其獨立的法人資格，由政府保障經(jīng)費來源更有利于其工作的開展。
??? 第三方機制對醫(yī)療糾紛的調(diào)解依法獨立進行，不受行政機關(guān)、社會團體和個人的干涉。其經(jīng)費主要來源于政府財政，故必須用于第三方章程規(guī)定的業(yè)務(wù)范圍和事業(yè)發(fā)展，任何單位、個人不得侵占、私分或挪用。
??? （2）專家?guī)斓慕?/p>
??? 設(shè)置學(xué)科專業(yè)組，并將其輸入專家?guī)臁２＜規(guī)爝M行分類，如醫(yī)學(xué)專家、法律專家、心理專家、人民調(diào)解員、公安類、保險類、技術(shù)類、輿論監(jiān)督類等。
??? 對專家?guī)旌蜻x人經(jīng)嚴格審核予以聘任。聘用期為4年。在聘用期間不能勝任工作的，變更受聘單位或被解聘的等影響調(diào)查工作的其他情形的，由其所在的機構(gòu)進行調(diào)整。聘用期滿需繼續(xù)聘任的，由其所在的機構(gòu)重新審核、聘用。
??? 專家?guī)鞂崿F(xiàn)區(qū)域共享，經(jīng)當(dāng)事人要求，專家可異地開展工作，以保證公平公正，讓當(dāng)事人信服。各地專家可定期進行工作交流、接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保證工作心得、經(jīng)驗的及時獲取和專業(yè)知識的定期更新，以便應(yīng)對復(fù)雜多變的醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀。
??? （3）機構(gòu)的組成
??? 機構(gòu)組成人數(shù)應(yīng)為3人以上單數(shù)，其中主要專業(yè)的專家不得少于成員的二分之一。設(shè)組長1人，由全體成員推選產(chǎn)生，也可以由醫(yī)患糾紛中所涉及的主要學(xué)科專家中具有最高專業(yè)技術(shù)職稱資格的專家擔(dān)任。
??? 機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提前通知雙方當(dāng)事人，在指定時間、地點，從專家?guī)爝x擇小組成員。并將專家姓名、專業(yè)、技術(shù)職務(wù)、工作單位告知雙方當(dāng)事人。當(dāng)事人要求回避的，應(yīng)當(dāng)說明理由。專家?guī)斐蓡T自行回避的，由組長決定。小組成員構(gòu)成由當(dāng)事人各自選定或者各自委托組長指定1名，第三名參與調(diào)查的專家由當(dāng)事人共同選定或者共同委托組長指定。第三名入選專家是首席小組長。當(dāng)事人沒有在規(guī)定的期限內(nèi)約定機構(gòu)組成方式或者選定專家的，由組長指定。
??? （4）派出機構(gòu)疏導(dǎo)分流矛盾
??? 根據(jù)目前醫(yī)患糾紛多發(fā)于大中型城市的三甲醫(yī)院的現(xiàn)狀，可在這些醫(yī)院設(shè)置派出機構(gòu)。機構(gòu)內(nèi)放置宣傳手冊等材料并安排專業(yè)人事，如律師助理或衛(wèi)生顧問值班，免費為就醫(yī)過程中發(fā)生爭議的患者提供咨詢服務(wù)，及時疏導(dǎo)、分流矛盾，保障醫(yī)院的正常工作環(huán)境。
??? 2.程序設(shè)計
??? （1）提出申請
??? 醫(yī)患糾紛雙方當(dāng)事人必須在糾紛發(fā)生后，平等自愿、協(xié)商一致的前提下訂立調(diào)查調(diào)解協(xié)議，方可向第三方機構(gòu)申請調(diào)查調(diào)解。協(xié)議的內(nèi)容主要有兩項，一是選定第三方機構(gòu)。由于機構(gòu)不實行法定管轄，因此當(dāng)事人可以協(xié)議選定自己信任的任何一個第三方機構(gòu)處理糾紛。二是申請調(diào)查調(diào)解的事項必須明確。
??? （2）受理申請
??? 第三方機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起5日內(nèi)，對符合受理條件的，受理并通知當(dāng)事人；對不符合受理條件的，應(yīng)當(dāng)書面通知當(dāng)事人，并說明理由。被申請人自收到通知之日起10日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)提交有關(guān)材料、書面陳述及答辯。被申請人未提交答辯書的不影響調(diào)查調(diào)解程序的進行。
??? 當(dāng)事人提供的材料不真實，拒絕繳納相關(guān)費用的，將終止調(diào)查調(diào)解。如此規(guī)定，避免了因為調(diào)解費用的無償性，助長一些非理性“醫(yī)鬧事件”的發(fā)生，糾正了患方“小鬧小賠，大鬧大賠”的錯誤觀念，維護了院方正常的醫(yī)療工作環(huán)境，盡可能減少“醫(yī)鬧事件”對醫(yī)患關(guān)系的破壞。
??? （3）調(diào)查的程序
??? 由首席小組長主持，并按照下列程序進行：①按照先患方后醫(yī)方的順序分別陳述意見和理由；②專家成員根據(jù)需要提問。必要時，可以對患者進行現(xiàn)場醫(yī)學(xué)檢查；③雙方當(dāng)事人退場；④第三方機構(gòu)根據(jù)已掌握情況進行討論；⑤經(jīng)合議，根據(jù)半數(shù)以上小組成員的一致意見形成結(jié)論。小組所有成員均要在結(jié)論上簽名，對結(jié)論有異議的應(yīng)當(dāng)予以注明。[6]
??? （4）調(diào)查調(diào)解書的內(nèi)容
??? 調(diào)查調(diào)解書應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：①雙方當(dāng)事人的基本情況及要求；②當(dāng)事人提交的材料和小組的調(diào)查材料；③調(diào)查調(diào)解過程；④醫(yī)療行為是否違反相關(guān)法律法規(guī)；⑤醫(yī)療行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；⑥醫(yī)療行為在損害后果中的責(zé)任程度；⑦確定具體賠償金額。[7]
??? （5）調(diào)解書的簽發(fā)
??? 調(diào)解實行終局制。調(diào)解協(xié)議做出后，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字即發(fā)生法律效力。當(dāng)事人不得就該協(xié)議向其他第三方機構(gòu)申請調(diào)查調(diào)解，也不得向法院提起訴訟，更不得請求其他機關(guān)、組織或個人更改協(xié)議。
??? 3.異議救濟
??? 為了解決終局制度下一旦出現(xiàn)錯誤的不救濟問題，對第三方機構(gòu)設(shè)立了司法監(jiān)督制度，主要內(nèi)容有：
??? 一是依法定事由向法院申請撤銷調(diào)解協(xié)議。這里的法定事由可以參考《醫(yī)療事故處理條例》的立法精神，包括 ①調(diào)查調(diào)解程序不合規(guī)定。如應(yīng)當(dāng)回避的沒有回避，或確有必要當(dāng)面陳述但實際上卻沒能陳述等；②調(diào)查結(jié)論依據(jù)不足或定性明顯欠準(zhǔn)確。比如調(diào)查結(jié)論不是依據(jù)原始書面材料而是依據(jù)口頭陳述作出，或雖依據(jù)書面材料，但該書面材料是偽造的或被篡改的等；③調(diào)查結(jié)論明顯錯誤。主要是指調(diào)查時的分析判斷違背醫(yī)學(xué)學(xué)科原理等。[8]
??? 二是某一方當(dāng)事人申請強制執(zhí)行調(diào)解協(xié)議時，另一方依法定事由請求法院不予執(zhí)行?？梢詤⒖肌睹袷略V訟法》第二百一十七條第二款的規(guī)定，即①當(dāng)事人沒有訂立申請調(diào)解的協(xié)議或事后也沒有達成該協(xié)議的；②調(diào)解的事項不屬于第三方機構(gòu)調(diào)解的范圍或者第三方機構(gòu)無權(quán)調(diào)查的；③調(diào)查小組的組成違反法定程序；④認定事實的主要證據(jù)不足；⑤調(diào)查調(diào)解的過程中有貪污受賄，徇私舞弊，枉法裁決行為的；⑥人民法院認為該協(xié)議違背社會公共利益的裁定不予執(zhí)行。[9]
??? 調(diào)解協(xié)議被人民法院撤銷或者裁定不予執(zhí)行的，當(dāng)事人可以根據(jù)雙方達成的申請調(diào)查調(diào)解的協(xié)議重新向其他第三方機構(gòu)申請調(diào)查調(diào)解，也可以向人民法院起訴。
??? 四、第三方調(diào)解機制的未來前景——醫(yī)事仲裁
??? 隨著第三方機制運行的不斷成熟和醫(yī)患雙方對ADR(Alternative dispute resolution，指醫(yī)患糾紛非訴訟解決機制)方式的逐步了解，我國可以學(xué)習(xí)西方國家引入醫(yī)事仲裁，作為醫(yī)療糾紛解決機制的有利補充。
??? 醫(yī)事仲裁可作為我國現(xiàn)有仲裁制度的重要組成部分，其工作人員的高度的專業(yè)性可填補訴訟中法官的知識空白，其特有的第三方機制的特點和運作模式，可實現(xiàn)醫(yī)患糾紛解決機制民間性、自治性和法律性的融合。對于實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，乃至整個社會的和諧發(fā)展，都具有重要的意義。
